Fibrillation auriculaire – nouveaux concepts de traitement

La fibrillation auriculaire apparaît comme la nouvelle épidémie de maladies cardiovasculaires. En même temps, il devrait être possible d’améliorer le traitement.

Malgré les progrès récents dans le traitement des arythmies cardiaques, la charge de morbidité et de mortalité associée à la fibrillation auriculaire reste inacceptablement élevée. C’est la conclusion d’un rapport de consensus préparé conjointement par les scientifiques du Réseau de compétence en matière de fibrillation auriculaire (AFNET) et de l’Association européenne du rythme cardiaque (EHRA). Le rapport indique que la fibrillation auriculaire est en train de devenir la nouvelle épidémie de maladies cardiovasculaires. Toutefois, selon les auteurs, des améliorations dans la gestion de la fibrillation auriculaire peuvent être obtenues grâce à un certain nombre d’étapes synergiques : la détection et une meilleure gestion des facteurs de risque, une bonne application clinique des nouvelles thérapies antithrombotiques, la détection précoce des nouvelles arythmies et un traitement de maintien du rythme en temps opportun.

Identifier les facteurs de risque

Le rapport cite comme facteurs de risque avérés de la fibrillation auriculaire : âge, sexe masculin, hypertension, insuffisance valvulaire, diabète, coronaropathie et facteurs génétiques. Si l’âge est l’un des principaux facteurs de risque de la fibrillation auriculaire, les facteurs génétiques jouent un rôle majeur lorsque l’arythmie survient à un jeune âge.

Le sexe masculin est fortement associé à l’apparition de la fibrillation auriculaire, c’est-à-dire que les hommes sont plus nombreux que les femmes à en souffrir. Cependant, le sexe féminin est un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire confirmée – en d’autres termes, les patients féminins souffrant de fibrillation auriculaire ont un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral que les patients masculins.

En outre, il existe d’autres facteurs de risque qui ont été moins bien documentés jusqu’à présent, comme l’obésité, la taille (le risque relatif augmente sensiblement avec une augmentation de 10 cm de la taille), l’apnée du sommeil, la consommation excessive d’alcool, les sports d’endurance excessifs, le tabagisme, les maladies pulmonaires obstructives chroniques et les maladies rénales.

Les auteurs du rapport de consensus recommandent l’analyse de divers biomarqueurs cardiaques, en particulier les peptides natriurétiques, pour améliorer encore l’évaluation du risque de fibrillation auriculaire. Comme les facteurs génétiques jouent un rôle majeur chez les jeunes patients, les biomarqueurs génétiques indiquant une maladie héréditaire du muscle cardiaque pourraient également aider à évaluer le risque de fibrillation auriculaire.

Néanmoins, de nombreux facteurs déterminants du risque de fibrillation auriculaire restent insaisissables. En outre, les auteurs soulignent l’urgence d’identifier et de caractériser les facteurs associés à la progression de la fibrillation auriculaire.

Prévenir les accidents vasculaires cérébraux

L’accident vasculaire cérébral est le principal risque de fibrillation auriculaire. L’anticoagulation est une thérapie qui peut sauver des vies. Cependant, l’administration d’anticoagulants est associée à un risque d’hémorragie grave. Le défi consiste à mettre en balance l’un et l’autre.

Les antagonistes de la vitamine K (comme la warfarine), qui réduisent la coagulation du sang, sont le traitement habituel, mais leur applicabilité est limitée par les interactions alimentaires, le risque de saignement et la nécessité d’une surveillance constante. Les nouveaux anticoagulants comme le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban ont largement surmonté ces difficultés. Les essais cliniques ont montré qu’ils sont très efficaces, mais leur utilisation dans la vie quotidienne n’a pas encore été étudiée. Les auteurs du rapport de consensus saluent l’introduction de ces nouvelles thérapies, mais demandent plus d’informations et un contrôle minutieux de leur efficacité dans la pratique clinique.

Traitement précoce de la fibrillation auriculaire

Même lorsque la thérapie antithrombotique est appliquée de manière optimale, les patients souffrant de fibrillation auriculaire ont toujours un pronostic moins bon que les patients souffrant d’autres maladies cardiovasculaires. Il est donc recommandé d’ajouter un contrôle de la fréquence et un traitement préservant le rythme, surtout s’il est appliqué tôt. Selon les auteurs du rapport de consensus, un tel concept global contribuera à améliorer le résultat du traitement des patients atteints de fibrillation auriculaire.

Bien que l’anticoagulation orale permanente soit généralement acceptée comme une pierre angulaire de la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, les auteurs du rapport de consensus soulignent que même avec une anticoagulation optimale dans des études contrôlées, le taux d’accidents vasculaires cérébraux chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire reste inacceptablement élevé, à environ 1,5 % par an.

L’auteur principal du rapport, u’ professeur  de l’hôpital universitaire de Münster, résume : “Le traitement de la fibrillation auriculaire connaît actuellement des changements extraordinaires : nouveaux agents antithrombotiques, progrès dans l’ablation par cathéter et nouvelles connaissances sur les mécanismes de l’arythmie. Notre rapport de consensus donne les premières recommandations pour la bonne utilisation de ces nouvelles options thérapeutiques – et actuellement encore coûteuses”.